Millonario fraude al Medicare por aseguradoras privadas

Las disparidades raciales y étnicas en la atención médica en Estados Unidos son un problema estructural y sistémico de larga data arraigado en el racismo y la discriminación histórica, en curso. La pandemia de COVID-19 lo desnudó, dice la Fundación de la Familia Kaiser (KFF).

El fraude de las aseguradoras en las facturas al Medicare Advantage es una de las prácticas recurrentes con que las aseguradoras impactan a estas y otras comunidades, diagnosticando por ejemplo enfermedades inexistentes, lo que está hinchando los bolsillos de las compañías privadas de salud con exorbitantes cobros al programa del gobierno, dice un análisis reciente de The Wall Street Journal (WSJ). Es decir, con cobros indirectos al bolsillo del contribuyente.

Existe también el engaño en los cobros por doctores que se hallan fuera de la red de cobertura del Medicare, que no se especifican o se hallan en las “letras chiquitas” de los contratos que firma un derechohabiente al aceptar las condiciones de una intervención o tratamiento, dice por su parte The New York Times.

Sin embargo, algo que está impactando principalmente a las personas mayormente de color son las enfermedades inexistentes que diagnostican a los beneficiarios del Medicare Advange médicos “incentivados” por una aseguradora poco conocida, UnitedHealthcare Group Inc., que le aconseja a los doctores facturar al programa de gobierno cobros exorbitantes a cambio de “una pequeña fracción” de dichas facturas, señala WSJ.

Con el fin de combatir estos fraudes y en base a la Ley de Reclamaciones Falsas (FCA), en los últimos cinco años el gobierno federal ha pagado más de mil 85 millones de dólares a un 30 por ciento de los denunciantes de esquemas de atención médica fraudulentos, señala The Employment Law Group, que recomienda a los trabajadores del ramo estas medidas para denunciar a las aseguradoras que defraudan al Medicare con el fin de obtener ganancias multi millonarias.

• ¿Has descubierto el fraude de Medicare en tu trabajo?
• ¿Su empleador está cobrando de más a Medicare, por ejemplo codificando indebidamente las reclamaciones o realizando servicios innecesarios?
• ¿Conoces un plan deshonesto para recetas o de referencias?
• ¿Ha sido despedido o degradado por hacer demasiadas preguntas sobre tales esquemas fraudulentos?

Los diagnósticos a diversos padecimientos inexistentes incluyen algunas enfermedades potencialmente mortales, como el SIDA, para las que los pacientes no recibieron atención posterior; condiciones que los derechohabientes del Medicare Advantage “A menudo, ni los pacientes ni sus médicos tenían ni idea”  que podían padecer, dice la fuente.

Medicare Advantage tiene un egreso de 450 mil millones de dólares al año para las aseguradoras privadas que supervisan los beneficios de este popular programa del gobierno federal, que surgió con la idea de que el sector privado podría proporcionar atención médica supuestamente de manera más económica, para cubrir en las últimas dos décadas a más de la mitad de los 67 millones de personas mayores y discapacitadas, en Medicare.

Sin embargo, el análisis de la fuente encontró además que se añadieron muchos diagnósticos para los que los pacientes no recibieron tratamiento, o que contradecían las opiniones de sus médicos.

Para evitar que los trabajadores de la salud se abstengan de denunciar un fraude de sus empleadores, el Congreso de Estados Unidos ha promulgado leyes federales que prohíben las represalias contra los denunciantes, y en el nivel estatal existen también leyes similares. De modo que, “Si has sido testigo del fraude al Medicare en tu lugar de trabajo, estas leyes pueden protegerte mientras haces lo correcto”, confirma The Employment Law Group.