El programa masivo de Medicaid de CA funciona para algunos, pero falla para muchos otros

Por Angela Hart y Bernard J. Wolfson                                                                                California Healthline

El programa de Medicaid de California, llamado Medi-Cal ofrece atención a 15.4 millones de personas, desde la cuna hasta la tumba: la mitad de todos los nacimientos están cubiertos por Medi-Cal, al igual que más de la mitad de todas las estadías en hogares de adultos mayores.

Todo sobre Medi-Cal es masivo, desde su próximo presupuesto del año fiscal, de 139 mil millones de dólares hasta la expansiva lista de beneficios y servicios que ofrece. La forma en que funciona el programa, o la que no, podría deletrear vida o muerte para muchos afiliados.

“Es crítico, desde la madre soltera embarazada hasta la población mayor extremadamente frágil que necesita un hogar de cuidados”, dijo Jennifer Kent, exdirectora del Departamento de Servicios de Atención Médica del estado, que administra Medi-Cal. “Si no fuera por Medi-Cal, muchas personas estarían muertas o estarían severamente comprometidas”.

En una nueva serie, California Healthline arrojará luz sobre los éxitos y fracasos de Medi-Cal a través de las experiencias de sus beneficiarios.

Estos incluyen a Stephanie Lammers, que no puede hacerse ver por sus preocupantes síntomas abdominales en una clínica a 50 millas de su pequeña ciudad del condado de Calaveras porque el transporte que, se supone Medi-Cal debe proveer no es confiable; Carolina Morga Tapia, una mujer de Fresno que cuenta que tiene cinco hijos sanos gracias a Medi-Cal; y Lucas Moreno Ramírez, del condado de Los Ángeles, con cáncer de pulmón en estadio 4 que tuvo que luchar para mantener su tratamiento.

Medi-Cal se encuentra en un momento crítico, ya que intenta satisfacer las necesidades de una población de pacientes diversa, con una variedad desbordante de necesidades médicas, desde vacunas infantiles y exámenes de cáncer hasta atención de vanguardia para trastornos genéticos raros.

Aproximadamente la mitad de los beneficiarios son hispanos y, el próximo año California se convertirá en el primer estado en expandir la elegibilidad a todos los inmigrantes que sean elegibles, independientemente de su estatus migratorio.

Medi-Cal también está llevando a cabo varias iniciativas nuevas que tienen como objetivo ahorrar dinero a los contribuyentes y mejorar la calidad. Los funcionarios estatales están exigiendo que las 23 aseguradoras de salud que sirven a la mayoría de los pacientes con Medi-Cal brinden una mejor atención, a riesgo de recibir sanciones significativas, incluida la potencial expulsión del programa.

Por fuera del área de la atención médica tradicional, el estado también está agregando servicios sociales innovadores, como ayuda a algunos beneficiarios para pagar el alquiler y comprar alimentos.

“La gente está mirando a California”, dijo Cindy Mann, quien se desempeñó como directora federal de Medicaid bajo el expresidente Barack Obama. “Lo que el estado está haciendo es ambicioso y muy agresivo. Pone una marca significativa sobre la atención médica y la política de salud, no sólo por el tamaño y la amplitud de su programa, sino por ser muy integral”.

Pero sólo una porción de los beneficiarios obtendrá los nuevos servicios sociales, tanto como los muchos pacientes que luchan por obtener atención básica o por ver a sus médicos. En realidad, el tipo de atención que obtienes en Medi-Cal depende de en dónde vivas y qué aseguradora proporciona tus beneficios.

Eso significa que el programa está funcionando para algunos, pero fallando para muchos otros.

Si estás en Medi-Cal, nos gustaría saber de tí, ya sea que vivas en una gran ciudad o en un área rural, independientemente de tu edad, raza o etnia, y cualquier condición de salud médica, dental o mental. ¿Has tenido dificultades para ver al médico adecuado, incluso hasta el punto de poner tu vida en riesgo? ¿O Medi-Cal te brindó buena atención, tal vez previniendo un daño grave o una discapacidad?

En cualquier caso, por favor considera compartir tu experiencia con nosotros.

Aquí hay instantáneas de pacientes que han utilizado el programa en un momento crítico de sus vidas.

“No voy más al médico”

Cuando Stephanie Lammers se inclina para ponerse los zapatos, dijo que siente como si algo apretara dentro de su abdomen.

Lammers, de 53 años, ha estado sufriendo frecuentes episodios de náuseas, dolor e hinchazón durante seis meses.

Su gastroenterólogo quiere realizar procedimientos de diagnóstico, incluida una colonoscopía y, si aparece algo, una biopsia. Pero Lammers, que vive en un motel con su novio y su hija adolescente en la ciudad de Gold Rush de San Andreas, no tiene un auto que funcione y no puede llegar a la clínica, que está a 50 millas de distancia.

Para Lammers, como para muchos beneficiarios de Medi-Cal que viven en áreas rurales, la falta de transporte es un impedimento importante para obtener atención. El problema es particularmente grave para los pacientes que necesitan ver a especialistas.

El dermatólogo y el oftalmólogo de Lammers están a más de una hora de San Andreas, en el centro del condado de Calaveras, unas 125 millas al noreste de San Francisco. Y no está viendo a un neurólogo, a pesar de una serie de micro accidentes cerebrovasculares y convulsiones relacionadas con el estrés. Y no ha ido a un podólogo en dos años, aunque sus dedos están atrofiados uno sobre el otro, lo que la hace tropezarse. A menudo siente un dolor insoportable cuando camina.

Se supone que Medi-Cal proporciona transporte gratuito a los beneficiarios que de otro modo no pueden llegar a sus citas.

Pero Lammers, cuyo plan de salud es California Health & Wellness, propiedad de Centene, la aseguradora comercial de Medicaid más grande del país, dejó de usar su servicio de transporte hace casi un año, después que se perdiera docenas de citas porque los conductores simplemente no se presentaban, dijo. Estaba recibiendo cartas amenazantes de los consultorios por no presentarse a sus citas.

Una vez tuvo que ‘hacer dedo’ (pedir ride o ‘aventón’ en la carretera) por más de 30 millas de vuelta a casa luego de una cita de consejería. En otras ocasiones, dijo Lammers, no recibió el reembolso que le debían por organizar sus propios viajes.

“Ya no voy al médico”, dijo Lammers. “Si voy al médico, mi novio tiene que tomarse el día libre del trabajo, y si se toma el día libre, no tenemos dinero”.

En los últimos tres meses de 2022, Lammers canceló cinco citas que había programado para los procedimientos de diagnóstico abdominal porque su novio tenía que trabajar y no podía llevarla. Finalmente dejó de reprogramar.

California Health & Wellness contrata a ModivCare, una compañía de transporte médico con sede en Denver, que no es ajena a las quejas y demandas de los pacientes.

Lammers dijo que, antes de renunciar al servicio de transporte llamó a California Health & Wellness para tratar de resolver el problema, sólo para que le dijeran que ModivCare era una compañía separada. “Dije: ‘¿Si ustedes los contrataron y los pusieron a cargo del transporte, ¿quién supervisa sus errores?’”.

Courtney Schwyzer, miembro de un equipo de asistencia legal que representa a Lammers en varios asuntos de Medi-Cal, dijo que el fracaso de los servicios de transporte médico es un problema sistémico. A fines de febrero, Schwyzer y sus compañeros abogados presentaron una petición en el tribunal que espera que obligue al Departamento de Servicios de Salud estatal a abordar el problema.

Darrel Ng, vocero de California Health & Wellness dijo que la compañía monitorea la calidad de sus contratistas, pero la escasez de proveedores de transporte en áreas rurales “ha creado desafíos únicos”.

ModivCare proporciona más de 4 millones de viajes para los beneficiarios de Medi-Cal anualmente, y más del 99 por ciento no tienen una queja, dijo Melody Lai, vocera de la compañía.

Lammers, que está desempleada e intenta comenzar un negocio de artesanías llamado Stuff by Steph, dijo que los médicos le han advertido que si no reduce su nivel de estrés su vida podría acortarse. Pero organizar la atención médica es lo más estresante en su vida en este momento, por lo que ya no lo intenta.

“Para evitar morir, no tengo que ir al médico”, dijo. “Es una bendición”

Medi-Cal ayudó a salvar la vida de Carolina Morga Tapia, de 30 años y madre de cinco, que vive con su familia en medio de almendros en un enclave agrícola de Fresno.

Hace nueve años, una infección bacteriana desencadenó el parto prematuro durante la semana 25 de su segundo embarazo, y Morga Tapia casi murió. Tuvo fiebre, sangró profusamente y necesitó transfusiones y cirugía de emergencia. Después de varios días en cuidados intensivos, se recuperó por completo.

Pero los médicos no pudieron frenar el nacimiento prematuro, y su bebé nació pesando solo 1 libra. Ella y su esposo, David Nuñez, la llamaron Milagros Guadalupe, y la bebé murió cuatro días después, el viernes 13 de septiembre de 2013.

En cada uno de sus embarazos posteriores Medi-Cal pagó las inyecciones de progesterona sintética para Morga Tapia, destinadas a prevenir otro parto prematuro. Esas inyecciones, una por semana durante aproximadamente 20 semanas, pueden costar un promedio de más de 10 mil dólares por embarazo.

Morga Tapia y Nuñez, que trabaja en construcción, se inscribieron en Medi-Cal cuando estaba embarazada de su primer hijo hace más de una década. Han estado en el mismo plan de Medi-Cal de Anthem Blue Cross desde entonces.

El plan pagó la atención prenatal a través de los seis embarazos de Morga Tapia, y ha brindado toda la atención médica y dental que la familia necesita, dijo.

“Sin Medi-Cal tendríamos que pagar por todos nuestros hijos”, dijo Morga Tapia. “Se ahorra mucho dinero, y es una bendición tener esa ayuda adicional”.

Sus hijos, cuatro niñas y un niño tienen entre 1 y 10 años. Todos van a la misma clínica infantil y ven al mismo pediatra.

Los niños, todos con buena salud, tienen chequeos de rutina, vacunas y atención preventiva, dijo Morga Tapia. Ella recibe recordatorios de citas por mensaje de texto y tarjetas por correo que le informan cuándo es hora de las vacunas y los chequeos de los niños, así como sus pruebas de Papanicolaou, dijo.

La experiencia de su familia contrasta fuertemente con la evaluación del estado de su plan de salud, según un informe sobre la calidad de la atención en Medi-Cal de fines del año pasado. El informe, que evaluó los planes de salud de Medi-Cal sobre atención pediátrica, salud de las mujeres y manejo de enfermedades crónicas, colocó a Anthem Blue Cross en el nivel más bajo y por debajo en múltiples medidas en numerosos condados, incluido Fresno.

Otro informe estatal, publicado a fines de enero detalló la rapidez con que las aseguradoras proporcionan citas para sus pacientes y ubicó al plan de Medi-Cal de Anthem Blue Cross casi al final de la lista.

Michael Bowman, vocero de Anthem Blue Cross dijo en un comunicado que el período cubierto en los informes coincidió con la pandemia de covid-19, “cuando nuestros proveedores de redes de seguridad enfrentaron desafíos significativos con la fuerza laboral y la disponibilidad de citas”.

Morga Tapia no le da a la aseguradora baja calificación. “Es diferente para todos. Tengo una familia bien saludable, y lo que cubre Medi-Cal es realmente una fortuna para nosotros ”, dijo.

“Todavía no quiero morir”

A fines de 2021, los médicos le dieron a Lucas Moreno Ramírez unos meses de vida.

Luchando con la diabetes y el cáncer de pulmón en etapa terminal, Moreno Ramírez sufrió un dolor debilitante mientras se esforzaba por respirar. Sus médicos le recomendaron que detuviera el tratamiento y comenzara con cuidados del final de la vida.

Sintió como si estuvieran renunciando a él.

“Dijeron que me iban a dar opioides para mi dolor y ayudarme a tener una muerte cómoda”, dijo Moreno Ramírez, de 68 años, que vive en Norwalk, en el condado de Los Ángeles. “Les dije que no creo en eso. Todavía no quiero morir”.

Moreno Ramírez, ex paisajista y trabajador en una fábrica supo que tenía que ser su propio defensor, luchando por el cuidado que creía que merecía de Medi-Cal.

Dijo que su fe cristiana le dio fuerza, y en los meses siguientes Moreno Ramírez empujó al programa y a sus médicos para seguir luchando contra su cáncer, utilizando un tratamiento diferente, con menos efectos secundarios que la quimioterapia.

“Creo en la oración”, dijo. “Pero también creo en la ciencia y los medicamentos”.

Moreno Ramírez es uno de los aproximadamente 1.6 millones de californianos inscritos en ambos: Medicare, que cubre a las personas mayores o con discapacidades, y Medi-Cal, que se activa para cubrir los costos y los beneficios que no cubre Medicare.

También se apoya en su aseguradora de Medi-Cal para ayudarlo a navegar por el sistema bizantino. L.A. Care, el plan de Medi-Cal más grande, con casi 2.6 millones de miembros, lo conectó con un gerente de atención que trabajó con él para identificar un tratamiento diferente llamado Tagrisso, y que abogó por él para obtenerlo.

Incluso con el nuevo medicamento, los ataques de tos de Moreno Ramírez regresaron el año pasado y sus síntomas se volvieron tan dolorosos que sospechó que el cáncer estaba creciendo. Pidió ver a su neumonólogo, pero le dijeron que la primera cita sería en junio de 2023. Entonces, cambió de médicos y programó una cita para casi seis meses antes.

“Mi viejo médico no me ayudó. No confiaba en él “, dijo Moreno Ramírez. “Siempre estaba demasiado ocupado para mí. Le dije a mis médicos: ‘Dénme una oportunidad’”.

Habiendo tomado su cuidado en sus propias manos, dice que no siente dolor, su tos ha disminuido y siente esperanza en el futuro. “Ahora me siento bien”, dijo.

También ha buscado más atención para su diabetes y recibió un monitor de glucosa continuo para medir su azúcar en la sangre. Está mejor controlado ahora que lo que estuvo en décadas, dijo.

“Tienes que defenderte y abogar por tí mismo”, dijo Joann Pacelo, el gerente de atención que ayudó a Moreno Ramírez a cambiar de médicos, obtener derivaciones más rápidas a especialistas y recibir aprobación para las visitas de enfermería en el hogar.

“Muchas veces es difícil con Medi-Cal porque los médicos están ocupados y los reembolsos son muy bajos, pero a nadie se le debería negar la atención que merece”.